1.研究介绍：

    据江西汉普了解，在泌尿外科领域，单孔入路（SS）技术首先在腹腔镜手术中得到临床应用（1～5）。作者对使用该技术进行“肾上腺切除术，阴道-骶骨固定术，肾脏切除术，冷冻疗法以及肾脏活检”的治疗预后情况进行了研究报道。然而，由于“学习曲线陡峭，技术难度较大，报道病例数量较少，缺少精确设计并能够确定其治疗优势的研究”，因此，腹腔镜外科医生对单孔入路技术（SS）的接受度较低。

    然而，随着机器人手术技术的出现（手术视野更大、更清晰，治疗器械更加精准，铰接部位更加灵活，像腕部一样），腹腔镜手术的一些局限性得以被突破。由于单孔机器人手术（SP）能够在更狭小的空间内，以更精确的方式进行手术且人机效果更好，因此，人们对单孔机器人手术（SP）的认可度也越来越高。然而，由于“学习曲线陡峭，缺乏标准的治疗技术以及文献报道的病例数量少”，该机器人治疗技术的难度仍然偏大。

    研究报道称“机器人入路手术技术具有很多优势，例如：失血量少，住院时间较短”。因此，研究人员所做的所有努力都是为了进一步改善治疗技术，以及开发出创伤性更小的手术操作平台。在这样一个大背景下，直觉外科公司研发出了首款SP机器人，达芬奇SP手术机器人。

    美国泌尿学者的这篇研究旨在对“SP手术的相关研究文献”进行回顾性分析，并向大家介绍使用“达芬奇SP手术机器人操作平台进行手术”的临床经验。

2.研究材料及方法：

    从第一例腹腔镜手术到专用的SP手术机器人（达芬奇SP手术机器人），作者对使用SP手术入路方法进行泌尿外科手术的情况进行了回顾分析。此外，还对“使用该新型手术操作平台进行手术的临床经验（涉及操作技术，学习曲线以及经验教训等情况）”进行了研究报道。

3.单孔泌尿外科手术：

    在微创手术治疗领域，单孔泌尿外科手术治疗技术经历了三个不同的发展阶段（腹腔镜手术，常规机器人手术以及达芬奇SP手术技术）。

3.1 腹腔镜手术阶段

    2005年，腹腔镜外科医生首次对SS手术的临床经验进行了研究报道（1～5）。多数为肾脏切除手术（主要手术入路方法为经脐部入路）。然而，作者称初次采用SS手术方法进行临床治疗的难度大（例如：由于使用简易器械，缺乏三角关系，容易导致器械之间的碰撞）。

    为进一步克服治疗器械的局限性，人们研发出了许多“绞合和弯曲性能各异”的腹腔镜治疗器械。然而，在技术推广方面仍然存在一定的难度，例如：学习曲线陡峭，外科医生需具备专业的腹腔镜手术知识等。此外，“缺乏精心设计的研究以及病例报道数量较少”也是许多外科医生不将腹腔镜SS技术作为首选手术治疗方案的原因。

    事实上，除技术推广外，单孔（SS）腹腔镜手术还存在其他很多困难。然而，在机器人技术时代，单孔（SS）手术入路方法得到了不断发展，不同的研究小组也对“单孔手术（SP）”的临床经验进行了研究报道。

3.2常规机器人的单孔手术

    对“单孔腹腔镜手术（SS）”进行报道几年后，Kaouk等人对首例人体SP手术的临床经验也进行了报道。作者使用达芬奇S手术机器人开展了3种不同的手术。通过SP（也称R孔）手术方法置入治疗器械，并进行“根治性肾脏切除术，根治性前列腺切除术以及肾盂成形术”。

    接下来几年的时间中，与腹腔镜治疗时代相比，越来越多的作者都对“不同种类的SP手术”进行了研究报道，其术中和术后治疗预后情况也都较好（7～19）。然而，由于“手术入路平台相对简陋，治疗技术尚未标准化，能够证实该手术入路方法优越性的病例数量偏少”，人们对单孔手术治疗技术的接受程度仍然不高。

3.3 达芬奇SP手术机器人的临床应用情况

    2014年，在研究文献中，首次对“独立使用单孔机器技术（SP）进行临床治疗”的情况进行了研究报道。经FDA批准后，直觉外科在市场上发布了新一代手术机器人—“达芬奇SP手术机器人（单孔手术操作平台）”。

    该手术机器人有一个直径为25 mm的套管针，通过这个套管针与“3个双铰接器械以及一个柔性镜头”进行连接并进行手术操作，从而使其更加符合人体工程学，并将器械之间发生碰撞的概率降至最低。自首次得到报道以来，相继有许多其他研究小组也对“使用达芬奇SP手术机器人进行手术的临床经验”进行了报道（21～24）。然而，使用该机器人操作平台的诊疗中心数量尚少，得到报道的临床病例数量不多，报道称前列腺切除术中阳性切缘的比例为28%～55%不等，因此，尚需开展更多的研究，才能进一步确定这种新型治疗技术在临床实践中的优势。为填补文献中的研究空白，作者的研究小组针对达芬奇SP手术机器人开展了多项研究，并对“使用这种新型手术操作平台的临床经验”进行了报道。

3.4 手术体位以及trocar的置入

    经过“全身麻醉以及双侧腹横肌平面阻滞”后，患者以仰卧位姿势接受手术（关节和四肢周围都放置靠垫）。此外，在以头低位进行手术的过程中，使用固定胸带来保障患者的安全。将机器人trocar（25 mm）放置在脐部上方中线处（距耻骨至少20 cm处）。此外，在右下腹区域还要放置一个12 mm大小的辅助trocar。

3.5 达芬奇SP分步手术技术

    经过一段时间的培训，在熟悉和适应“不同手术设置参数，器械的移动以及工具设置参数”了以后，作者使用“达芬奇SP手术操作平台”开展了根治性前列腺切除术。

    Cadiere抓钳在9点钟位置，双极电极在6点钟位置，剪刀在3点钟位置进行手术操作（Cadiere抓钳-双极钳-剪钳）。第一个操作是重新定位踏板，使整个系统向脐部韧带移动，进而使膀胱下降。在该操作步骤中，可将“输精管”和“耻骨”作为进入Retzius间隙的引导标志。在该操作步骤中，将内镜放置在中间位置，不进行任何弯曲。

    暴露前列腺部位后，使用同样器械（Cadiere抓钳-双极电极-剪刀）进行膀胱颈前部入路手术并剖离膀胱壁后部区域。在该操作步骤中，内镜以一定的角度面向前列腺向下弯曲。使用血管闭合夹（hem-o-lock，紫色）止血。

    此后，用同样的治疗器械剖离精囊。使用Cadiere抓钳牵引，使用“双极电极和剪刀”切开并暴露输精管和精囊，进而手术助手实施夹钳。按顺序分离迪氏筋膜（Denon-villiers fascia），镜头向上弯曲至前列腺后部的神经血管束部位。在“5点钟和7点钟位置”以及“1点钟和11点钟位置”保留双侧的神经血管束以及前列腺筋膜。在该操作步骤中，内镜的弯曲对实现后续的解剖操作至关重要。

    下一步，将打开盆腔内的筋膜，保留前列腺外侧的筋膜，并逆行剥离外侧的神经血管束。使用左机械臂的Cadiere抓钳继续对组织进行牵引，使用双极电极（6点钟）和剪钳（3点钟）继续游离。

    接下来，沿着前列腺血管蒂，使用“hem-o-lock血管闭合夹”止血。

    在剖离前列腺顶端的过程中，一定要用Cadiere抓钳对前列腺向下牵引（远离耻骨）。最大限度的保留前列腺前顶部的附着组织，最小程度剖离前列腺顶端组织。分离DVC，使用“2-0倒勾免打结缝线（Quill）”缝合相关组织。在缝合阶段，在9点钟位置放置一个穿刺针；在6点钟位置，置入Cadiere抓钳，并对前列腺进行牵引；在3点钟位置，置入另外一个穿刺针。

    最后，在最大程度保留“尿道长度和前列腺顶端组织”的情况下，分离尿道。使用“2-0倒勾免打结缝线（Quill）”进行膀胱颈重建。使用先前所描述的手术技术进行后路重建。使用先前所描述的“双向倒钩缝合线”进行吻合手术。

在淋巴结切除病例中，应参照膀胱颈切开部位（如前所述）配置Cadiere抓钳-双极电极-剪刀。在该操作步骤中，通过重新定位踏板可使手术机器人对准两侧的手术部位。

    将“前列腺和淋巴结”放置在一个特制的样本回收袋内，该回收袋通过12 mm大小的辅助孔放入，待手术机器人脱离后，可从中线切口取出。

    使用“Carter-Thomason腹腔镜闭合系统（Cooper Surgical, Inc., CT, USA）”闭合辅助孔的腱膜，使用“Vicryl可吸收缝合线”缝合中线切口。不放置腹部引流。使用“Monocryl皮内缝合方法”闭合皮肤切口。

4.达芬奇SP手术控制台的适应及学习曲线

    在使用新的手术控制台首次手术之前，整个手术团队都接受了密集的学习和培训。在整个学习周期内，“实验室学习，使用SP训练器以动物和尸体为模型进行临床实践”都是必经的过程。

    “达芬奇Xi手术机器人和新型达芬奇SP手术机器人”在“置入trocar，机械臂移动以及器械的配置”等方面都存在一定程度的差异，因此，整个团队都需要经过一定的练习（学习曲线）才能掌握该技术。此外，在关键手术步骤（例如：“神经保留手术以及前列腺顶端剖离手术”）过程中，对内镜弯曲也需要一定时间的培训和适应。影响这些差异的一个重要因素便是“在第一批病例的左下区域额外置入一个trocar”，并在trocar内置入一个镜头，从而可从不同角度对整个手术过程进行记录。因此，在机械臂移动和放置内镜时，我们能够得到反馈。此外，若对这些视频进行充分研究，还有助于进一步改善治疗技术。

    适应期内另外一个关键性因素为“学习曲线的选择标准”。病例需满足以下条件：“前列腺体积＜80 g，身体质量指数＜35 kg/m2”，先前未接受过任何治疗，核磁共振成像检查（MRI）也未观察到任何前列腺向外延伸的迹象。

5.从达芬奇Xi手术机器人向达芬奇SP手术机器人转变过程中的临床经验

    当使用达芬奇Xi手术机器人模拟开展传统的根治性前列腺切除术时，“精密的治疗器械以及钝头剪钳”给外科医生带来了一定的挑战。由于受到组织牵引以及剖离力度的限制，我们需要多做一些努力才能完成前列腺顶端剖离以及保留神经等手术操作。在学习过程中，如何把握好距离也是我们需要面对的另外一个挑战。使用达芬奇Xi手术机器人操作平台时，“器械和内镜”非常接近手术部位。使用达芬奇SP手术机器人时，鉴于让机械臂保持三角关系需要一定的空间，因此，其实际位置距离前列腺较远，且需要通过重新定位踏板进行调整。另外一个关键性因素是“在开展不同手术操作时，如何控制好摄像头”。在“切开膀胱颈部位以及保留神经”等操作中，向大家介绍了可改善“剖离过程中手术视野”的3种不同角度。

    当前的研究文献以及作者使用该手术操作平台的临床经验表明：达芬奇SP手术机器人是安全可行的一种临床治疗方法。然而，目前多数诊疗中心都仅对一些特殊的病例开展了此项手术，为全面评估分析“机器人手术技术在‘前列腺体积较大患者，抢救性前列腺切除术以及前列腺肿瘤扩散’等方面存在的优势，尚需开展进一步的研究。

6.总结：

    目前，与SP手术相关的研究文献较少，缺乏“能够进一步证实该技术优越性”且“设计严密”的研究（将不同的机器人手术治疗方法与开放性手术治疗方法进行比较分析）。此外，还需更多的时间才能对该新型达芬奇SP手术机器人操作平台的“肿瘤性及功能性治疗预后情况”准确描述。然而，从作者使用该新型机器人操作平台的临床经验来看，采用机器人技术进行RARP手术是安全可行的，外科医生需要经过一定的练习（学习曲线）才能适应内镜的操作角度以及器械的设置。

7.研究结论：

    近年来，SP手术经历了一些改进。然而，随着“技术的进步，新型手术机器人的出现以及越来越多的外科医生倾向于使用微创治疗技术进行治疗”。有理由相信接下来的时间里，采用“穿刺孔更少，创伤更小”手术方法进行治疗的患者数量将会越来越多。